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4. Évaluer le potentiel
suicidaire et gérer
la crise suicidaire
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Quels outils peuvent être utilisés pour gérer la crise suicidaire?

» » 2.2- Le contrat de non-suicide

» 2.2.1- Utilité

Le contrat de non-suicide consiste en une entente verbale ou écrite, dans lequel la personne suicidaire s’engage envers l’intervenant (médecin, psychiatre, travailleur social, psychologue, enseignant, etc.) à ne pas attenter à ses jours. Selon Drye, qui est le premier à avoir introduit ce terme dans la littérature (Drye et al., 1973), le contrat de non-suicide amène un apport important dans le cadre de l’intervention, celui de la responsabilisation du client face à son traitement.

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» 2.2.2- Contenu

Le contrat, qu’il soit écrit ou verbal, comporte 3 éléments de base :

  • une promesse de non-passage à l’acte de la part de la personne suicidaire;
  • une durée de validité de l’entente (ex. demain, d’ici une semaine, jusqu’à la prochaine rencontre);
  • l’identification claire d’un répondant ou une ressource précise dans l’éventualité d’un fort désir de passage à l’acte et que l’intervenant ne soit pas disponible.

Dans le cas du contrat écrit de non-suicide, il est aussi possible d’ajouter les éléments suivants (Drew, 2001) :

  • le plan de traitement prévu par l’intervenant et la personne suicidaire
  • les responsabilités de chacun
  • les signatures respectives
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» 2.2.3- Efficacité

Cet outil est fréquemment utilisé, et ce auprès de diverses clientèles, sans toutefois que son efficacité ne soit réellement démontrée par des données probantes. Quelques études amènent toutefois des éléments intéressants de discussion.

Sur la base des données de recherche, l’utilisation du contrat de non-suicide a été classifiée STRATÉGIE INCERTAINE puisque les preuves et évidences actuelles ne permettent pas de se prononcer sur l’efficacité de son utilisation. Cette stratégie nécessite donc des informations supplémentaires.

 Une première étude (Kroll, 2000) réalisée auprès de psychiatres démontre que 57 % de ceux qui ont été interviewés utilisent le contrat verbal ou écrit de non-suicide comme outil d’intervention avec les personnes suicidaires, dont 71 % avec certains patients à risque seulement tandis que 29 % y ont recours pour tous ceux à risque de suicide. De plus, près de la moitié de ceux qui l’utilisent (41 %) ont déclaré que des patients ont tout de même attenté à leurs jours ou se sont suicidés suite à une telle entente. Le chercheur conclut qu’il n’y a pas de consensus quant à l’utilisation du contrat de non-suicide comme outil d’intervention auprès des personnes suicidaires, et que ces résultats mettent le doute quant à son efficacité à titre d’outil de prévention du suicide. La qualité méthodologique de l’étude ne permet pas de tirer des conclusions claires quant à l’efficacité du contrat de non-suicide. L’utilisation d’un groupe de comparaison (intervention auprès de personnes suicidaires sans l’utilisation du contrat) serait nécessaire pour pouvoir attester que le risque de passage à l’acte suicidaire est diminué, contré ou au contraire aggravé lorsque le contrat est utilisé. Des informations supplémentaires sur la manière dont le contrat a été utilisé (auprès de qui, dans quelles circonstances, état mental du patient, etc.) seraient nécessaires puisque le fait que 29 % des psychiatres utilisent cet outil sans distinction est inquiétant.

Deux études réalisées auprès d’étudiants révèlent des attitudes positives envers l’utilité du contrat de non-suicide (Descant & Range, 1997), plus particulièrement lorsque le contrat est très détaillé comparativement à un contrat simple ou avec quelques spécifications (Buelow & Range, 2001) (cliquez ici pour un exemple de contrat de non-suicide). Les résultats ont été obtenus auprès d’un échantillon d’étudiants, majoritairement des femmes et concernent l’utilité générale perçue du contrat de non-suicide comme outil thérapeutique. On ne peut donc affirmer que le contrat de non-suicide est utile en thérapie, ni généraliser ces résultats à d’autres populations que les femmes étudiantes.

Une étude (Davis et al., 2002) réalisée auprès de patients suicidaires admis en unité psychiatrique rapporte des attitudes positives quant à l’utilité du contrat de non-suicide dans leur plan de traitement, et ce peut importe le genre, l’âge et le niveau de dangerosité à l’admission (sur la base d’idéations seulement, d’idéations avec planification, ou suite à une tentative de suicide). Seuls les patients ayant fait plusieurs tentatives antérieures avaient une moins bonne perception de l’utilité du contrat de non-suicide (dont 31 % avaient déjà signé une telle entente antérieurement). Selon les auteurs, aucun suicide n’est survenu dans un délai de 2 ans suivant la fin du projet. La satisfaction quant à un traitement n’est pas garant de l’efficacité de celui-ci, il n’est donc pas possible d’affirmer que le contrat de non-suicide est efficace bien que favorablement perçu. De plus, d’autres recherches doivent être menées pour pouvoir généraliser ce sentiment de satisfaction à d’autres types de personnes à risque de suicide, c’est-à-dire autres que ceux admis en unité psychiatrique. Les résultats ne permettent pas non plus de généraliser les résultats aux groupes plus à risque de suicide (hommes et jeunes) puisque les participants étaient plus souvent des femmes et dont la moyenne d’âge était plus élevée que les non-participants.


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» 2.2.4- Pièges potentiels

  • Le contrat de non-suicide ne peut et ne doit jamais remplacer une évaluation formelle du risque suicidaire (Ayd et Palma, 1999).
  • Malgré la signature du contrat, l’intervenant doit garder une vigilance clinique puisqu’une telle entente peut donner un faux sentiment de sécurité à l’intervenant ou même lui permettre de contrôler l’anxiété liée à l’intervention auprès de personnes suicidaires sans que le risque suicidaire du patient ne diminue (APA, 2003; Davidson et al., 1995).
  • Même si on utilise le terme de contrat pour décrire cet outil, il n’a aucune valeur légale (Clark & Kerkhof, 1993; Miller, 1999; Range et al., 2002) et ne peut être utilisé comme preuve disculpatoire dans l’éventualité d’une poursuite (APA, 2003; Miller, 1999).
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» 2.2.5- Indications/contre-indications

  INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS
Âge Adolescents et adultes (Davidson et al., 1995)
Genre - -
État mental 1. Problèmes liés au jugement et au consentement
  • consommation d’alcool et de drogue (Drye et al., 1973)
  • état psychotique
  • tempérament impulsif
2. Tentatives de suicide antérieures
Autres   Nouveau patient et contexte d’urgence dans les hôpitaux (APA, 2003)
Culture non nord-américaine (Mahrer & Bongar, 1993)
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» 2.2.6- Recommandations

Étant donné le peu de données de recherche sur l’efficacité du contrat de non-suicide, les recommandations suivantes sont basées sur des observations et expériences cliniques, et donc sur sa validité apparente (inspirées de Range et al., 2002). Le contrat de non-suicide doit être :

Clair
  • les conditions de l’entente doivent être spécifiées

    • promesse de non passage à l’acte
    • délai (en vigueur jusqu’au prochain rendez-vous, demain, dans une semaine, etc.)
  • le langage est facilement compréhensible
Personnalisé
  • les ressources spécifiées (personnes ou organismes à contacter en cas de besoin) sont adaptées à la réalité de chaque personne à risque de suicide

  • le langage doit être adapté aux capacités cognitives de la personne (ex. s’il s’agit d’un enfant, utiliser un vocable qu’il saura comprendre et à lequel il pourra donner son consentement)

  • le contrat de non-suicide serait peu approprié pour certaines personnes

    • un tempérament impulsif
    • tentatives de suicide antérieures
    • personnalité borderline
Lié au contexte
  • mieux adapté dans un contexte où la relation thérapeutique est déjà engagée car il est préférable d’avoir un lien de confiance déjà installé (bien que ce ne soit pas toujours possible)

  • le contrat de non-suicide serait peu approprié dans certaines circonstances où le consentement éclairé pourrait être affecté

    • lorsque la personne est sous l’effet de l’alcool ou de drogue
    • état dépressif ou psychotique
Considéré comme un outil
  • il ne faut pas oublier qu’il s’agit d’un outil dans le cadre de l’intervention et non une assurance que la personne à risque ne l’est plus du fait qu’elle a signé une entente. Il faut demeurer vigilant.
Précédé d’une formation adéquate
  • le contrat de non-suicide est couramment utilisé par les professionnels oeuvrant en santé mentale, toutefois ceux-ci ont rarement suivi de formation spécifique sur son utilisation.

Exemple de contrat de non-suicide

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Copyright CRISE 2008, dernière mise à jour: 2 mai 2008