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5. Traitement des personnes suicidaires
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» » » PARTIE 3

Particularité des effets des thérapies

» » 3.3- Les facteurs pouvant influer sur les effets des psychothérapies


» 3.3.1- Les caractéristiques de la personne


3.3.1.1- Les effets de la thérapie diffèrent-ils selon l’ÂGE de la personne en traitement?

De manière générale, les résultats sont plutôt constants quant à l’efficacité des traitements sur les comportements suicidaires, et ce, peu importe l’âge des personnes traitées (voir tableau 9). Il semblerait que les thérapies soient plus efficaces chez les adultes qu’auprès des adolescents, mais le nombre d’études est limité et les différences sont faibles, et ce, plus particulièrement en ce qui concerne le traitement auprès des adolescents.

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3.3.1.2- Les effets de la thérapie diffèrent-ils selon le GENRE de la personne en traitement?

La plupart des études sur l’efficacité des traitements ne tiennent pas compte des différences possibles entre hommes et femmes. Deux études n’ont remarqué aucune différence entre les genres (Dubois et al., 1999; Hawton et al., 1981) tandis que deux autres études ont trouvé que les thérapies sont plus bénéfiques chez les femmes (Gibbons et al., 1978; Hawton et al., 1987). L’efficacité moindre du traitement chez les hommes pourrait s’expliquer du fait que ceux qui font des tentatives de suicide seraient aux prises avec des difficultés résistantes à la thérapie, comme le chômage et l’alcoolisme, alors que les femmes seraient surtout aux prises avec des difficultés relationnelles, plus faciles à résorber par des interventions assez brèves.

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3.3.1.3- Les effets de la thérapie diffèrent-elles selon les TROUBLES DE SANTÉ MENTALE?

L’effet de thérapies sur les comportements suicidaires selon divers troubles de santé mentale a été peu étudié et ce parce que certaines personnes sont souvent exclues des études (Allard et al. (1991); Bennewith et al. (2002); Evans et al. (1999a); Evans et al. (1999b); Evans et al. (2000); Hawton et al. (1981); Lerner et al. (1990); Liberman et al. (1981); MacLeod et al. (1998); Mcleavy et al. (1994); Raj et al. (2001); Rudd (1996); Torhorst et al. (1987); van der Sande et al. (1997); Wood et al. (2001)), dont celles:

  • souffrant de troubles psychotiques;
  • souffrant de troubles mentaux provoqués par un déficit organique identifié (ex.: dérèglement de la glande tyroïde, tumeur au cerveau, etc.);
  • avec des comportements sociopathes pouvant perturber le déroulement du traitement;
  • dont la condition nécessite une intervention psychiatrique telle que déterminée par le médecin-psychiatre (ex.: épisode de dépression majeure nécessitant une hospitalisation);
  • ayant un problème d’abus ou de dépendance à l’alcool ou aux drogues


Les raisons principales d’une telle exclusion sont que ces personnes exigent généralement une prise en charge plus importante, accompagnée de traitements pharmacologiques.


Toutefois, l’évaluation des traitements psychothérapeutiques des personnes ayant un problème d’abus ou de dépendance à l’alcool ou aux drogues a révélé que:

  • un traitement en clinique fermée spécifiquement conçu pour ces personnes est efficace pour diminuer les comportements suicidaires et que, même si les hommes toxicomanes suicidaires avaient une consommation plus importante et plus de symptômes psychiatriques que les hommes toxicomanes non suicidaires, les améliorations obtenues sur le plan de la consommation et des symptômes psychiatriques en fin de thérapie se sont maintenues après un et cinq ans (Ilgen et al., 2004).


En plus des personnes souffrant d’un trouble de santé mentale, celles qui ont déjà reçu des traitements ou qui sont en traitement au moment de la tentative de suicide sont souvent exclues des études évaluatives des thérapies (Dubois et al., 1999; Hawton et al., 1981; Harrington et al., 1998; van der Sande et al., 1997).

  • De fait, il est alors difficile d’attribuer les effets de la thérapie à celle évaluée par l’étude exclusivement puisqu’on ne peut écarter la possibilité que le traitement antérieur ou concomitant puisse avoir influé de façon positive ou négative sur l’efficacité de la thérapie évaluée.
  • Aussi, en n’incluant pas les personnes réfractaires ou qui répondent mal aux traitements en cours, l’effet positif du traitement expérimental observé est alors biaisé à la hausse.
  • De plus, lorsqu’une tentative de suicide survient en cours de traitement, cela indique que le traitement est inefficace pour contrer la récidive. Il serait important d’obtenir plus d’information sur les traitements qui ne fonctionnent pas.
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3.3.1.4- Les effets de la thérapie diffèrent-ils selon qu’il s’agit d’une PREMIÈRE TENTATIVE ou de RÉCIDIVES?

Sur 16 études recensées (voir tableau 10), on ne note pas de différence entre l’efficacité des thérapies pour diminuer les comportements suicidaires (idéations et/ou tentatives), que celles-ci s’adressent à des personnes suicidaires (avec ou sans tentatives de suicide antérieures) ou à des personnes ayant fait au moins deux tentatives de suicide. Il semble donc qu’il ne serait pas plus complexe de traiter des personnes ayant fait plusieurs tentatives de suicide. Quelques études évaluatives fournissent toutefois des données intéressantes sur certaines particularités des personnes qui font plusieurs tentatives:

  • L’utilisation d’une intervention de type carte d’urgence (qui vise à favoriser l’accessibilité aux services psychiatriques dans l’éventualité de problèmes futurs) semble plus efficace pour réduire le risque de récidive pour les personnes qui en sont à une première tentative de suicide (Evans et al., 1999b) comparativement à celles qui ont fait plusieurs tentatives de suicide.
  • L’envoi d’une lettre encourageant des personnes hospitalisées après une tentative de suicide à contacter leur médecin de famille et la distribution d’information aux médecins ne sont pas liés à une diminution de la récidive des comportements autodestructeurs (Bennewith et al., 2002). Toutefois, cette intervention semble avoir eu un effet positif chez des personnes avec une histoire de comportements autodestructeurs seulement.
  • Ce résultat va toutefois à l’encontre de l’étude précédente et peut être dû à certaines limites méthodologiques (ex.: nombre peu élevé de sujets, délai limité de collecte de données, etc.).
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3.3.1.5- Limites des études d’évaluation en regard des caractéristiques individuelles?

Trois limites importantes ont été décelées dans les études d’évaluation de l’efficacité des thérapies, ce qui diminue la portée et la généralisation des résultats:


A. Certaines catégories de personnes sont exclues
  • Tel que nous l’avons vu auparavant, les études excluent généralement les personnes qui présentent certains troubles mentaux ou qui ont déjà suivi un traitement. Dans le premier cas, l’exclusion de ces personnes s’expliquent par le fait qu’elles adhèrent moins bien au traitement ou qu’elles y sont moins réceptives. Dans le deuxième cas, c’est plutôt dans un souci de comparabilité des personnes qui suivent le traitement et de capacité à attribuer les effets observés sur les comportements suicidaires à la thérapie en question et non au traitement antérieur. Bien que ces contraintes méthodologiques justifient ces exclusions, il n’en demeure pas moins que des traitements spécifiques doivent être développés pour ces clientèles à haut risque de suicide et leur efficacité évaluée.
B. Distinction entre suicide et automutilation
C. Les méthodes employées pour les tentatives de suicide
  • Hawton et al. (1987) , McLeavy et al. (1994) et Harrington et al. (1998) ont examiné les traitements des personnes ayant utilisé l’empoisonnement comme méthode pour tenter de se suicider et ne font pas de distinction entre les effets potentiels des traitements en fonction du moyen utilisé. Ceci peut constituer une limite à la généralisation des résultats puisque le choix d’une méthode pour s’enlever la vie pourrait être lié à certaines caractéristiques individuelles (ex. : les hommes choisiraient plus souvent l’arme à feu, car ils sont plus nombreux à en posséder une, notamment pour la chasse) (pour de plus amples renseignements, voir la section sur le Suicide chez les hommes).
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» 3.3.2- Les caractéristiques liées à la structure de la thérapie

3.3.2.1- Les effets de la thérapie diffèrent-ils selon le MODE de thérapie (individuel, de groupe ou combiné)?
Description

Le mode de la thérapie dépend souvent des objectifs visés et donc du type de thérapie adopté:


Efficacité

Il ne semble pas y avoir de différence d’efficacité des thérapies pour diminuer les comportements suicidaires selon que la personne a suivi un traitement individuel ou de groupe (tableau 1):

  • Idéations suicidaires: cinq études sur cinq (100 %) ont révélé une diminution significative à la suite de la thérapie en groupe et trois études sur trois (100 %) à la suite d’une thérapie individuelle.
  • Tentatives de suicide: deux études sur deux (100 %) ont démontré une diminution significative des comportements suicidaires à la suite d’une thérapie individuelle et trois études sur quatre (75 %) lorsque celle-ci était suivie individuellement

Le nombre limité d’études nous incite tout de même à la prudence; d’autres recherches devraient être menées à cet effet.

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3.3.2.2- Les effets de la thérapie diffèrent-ils selon la DURÉE de la thérapie (court, moyen ou long terme)?

La durée des interventions varie grandement d’une étude à l’autre (voir tableau 11). Toutefois, la majorité des thérapies évaluées étaient de moins de deux mois et exclusivement de type cognitif-comportemental. Les résultats sont presque tous positifs et montrent une diminution significative des idéations et/ou tentatives de suicide. Les thérapies d’une durée moyenne et celles à long terme sont trop peu nombreuses pour pouvoir se prononcer sur cette question.

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3.3.2.3- Les effets de la thérapie diffèrent-ils selon le LIEU où la thérapie est dispensée?
Description
Lieu du traitement Résultats d’études
A l’hôpital  Il s’agit souvent de personnes admises dans un service psychiatrique à la suite d’une tentative de suicide et qui demeurent dans ce service pour la durée du traitement expérimental. La thérapie est conduite par des psychiatres, des infirmières psychiatriques ou des psychologues résidents (Liberman et al., 1981). Elle combine souvent des rencontres individuelles et de groupes, et le système de carte d’urgence donnant accès aux services psychiatriques à la fin du traitement (Cotgrove et al., 1995, van der Sande et al., 1997, Dudley et al., 2003). La thérapie est généralement intensive, et diminue ainsi les problèmes d’adhérence au traitement.
En clinique externe  Les personnes hospitalisées à la suite d’une tentative de suicide obtiennent leur congé et se présentent par la suite à l’hôpital pour le traitement. Les traitements peuvent être intensifs ou hebdomadaires, en groupe ou individuel. Il y a plus de problèmes d’adhérence au traitement en clinique externe que lorsque les personnes sont hospitalisées.
À domicile  Préalablement planifiés en milieu hospitalier où la personne a été admise à la suite d’une tentative de suicide, les traitements à domicile sont offerts par des infirmières psychiatriques ou des travailleurs sociaux sous la supervision d’un psychiatre. Il s’agit principalement de thérapies individuelles, parfois systémiques lorsqu’elle vise les adolescents et les personnes ayant des problèmes relationnels importants.
Dans la communauté  Les traitements sont généralement offerts par des travailleurs sociaux, des infirmières communautaires, des intervenants psychosociaux ou des psychologues, de manière individuelle ou en groupe. Les traitements en communauté ont été moins souvent évalués de façon systématique et en situations contrôlées.

Rationnel d'action des thérapies

Les études recensées ne donnent pas d’explications particulières quant au choix du lieu où se déroule la thérapie. Cependant, il est possible de dégager certains aspects qui ont pu influer sur la tenue de la thérapie dans un endroit plutôt qu’un autre:

  • des considérations pratiques (ex.: il est plus facile d’organiser des groupes de thérapie en clinique externe);
  • les objectifs de la thérapie (ex.: l’importance de faire participer les membres de l’entourage au traitement, d’encourager l’adhérence au traitement);
  • des considérations économiques (ex.: l’hospitalisation coûte plus cher que le renvoi à domicile avec suivi)
  • les particularités du recrutement (ex.: les patients sont recrutés durant leur hospitalisation après une tentative de suicide et les études sont souvent faites en partenariat avec le milieu hospitalier).

Efficacité

Sur la base des résultats des études évaluatives (voir tableau 12), il est difficile de statuer sur l’efficacité plus grande des thérapies selon le lieu dans lequel elles se déroulent: la majorité des études (14/19) ont été menées exclusivement dans un contexte de clinique externe et les résultats sont inconstants. Seules quatre études se sont déroulées à l’hôpital, et une à domicile.


De plus, la généralisation des résultats est limitée puisque seules les personnes hospitalisées à la suite d’une tentative de suicide sont généralement recrutées pour suivre des thérapies en milieu hospitalier et en clinique externe. Il faut donc être prudent dans l’interprétation des résultats d’évaluation des psychothérapies; rien ne prouve que les personnes hospitalisées suite à une tentative de suicide ont des caractéristiques comparables à celles qui ne l’ont pas été.

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» 3.3.3- L’adhérence au traitement

3.3.3.1- Certaines personnes sont-elles plus susceptibles d’adhérer au traitement?

Quelques études (Hawton et al., 1987; Rudd, 1996; Torhorst et al., 1987) ont identifié certaines caractéristiques individuelles qui semblent favoriser l’adhérence au traitement:

  • absence de problèmes de personnalité
  • statut social (plus le statut social est élevé, plus il y a adhérence au traitement)
  • contacts précédents avec les services médicaux
  • plus de problèmes de santé mentale et physique
  • plus de difficultés à résoudre leurs problèmes
  • motivation
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3.3.3.2- Certaines caractéristiques de la thérapie favorisent-elles ou entravent-elles l’adhérence au traitement?

L’assiduité des personnes vis-à-vis de leur traitement semble influencée par la stabilité du contexte et des thérapeutes.

Stabilité du contexte Appleby et al. (1999) a constaté que lorsque les personnes suicidaires perdent contact avec les services psychiatriques ou psychologiques, il y a un risque accru de décès par suicide.
Stabilité du thérapeute King et al. (2001) a montré que lors d’une réadmission à l’hôpital pour tentative de suicide, le risque de récidive ultérieure est diminué lorsque la personne est vue par le même consultant et qu’elle a un contact continu avec le(les) même(s) professionnel(s).
Stabilité du contexte et du thérapeute Torhorst et al. (1987) a montré que même si un traitement dans la communauté donné par un centre de prévention du suicide peut être efficace pour réduire les symptômes suicidaires, il implique un changement de cadre de traitement et de thérapeute qui fait chuter de façon importante l’adhérence au traitement.
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3.3.3.3- Les effets de la thérapie sur les comportements suicidaires diffèrent-ils selon l’adhérence au traitement?

Jusqu’à maintenant, les résultats sont inconstants quant à l’importance de l’adhérence au traitement sur la récidive des comportements suicidaires.

Résultats Auteurs
(+)
L’adhérence au traitement est liée à une diminution des comportements suicidaires (idéations et/ou tentatives)
(Ø )
Il n’y a aucun lien entre l’adhérence au traitement et la diminution des comportements suicidaires (idéations et/ou tentatives)
(-)
L’adhérence au traitement est liée à une augmentation des comportements suicidaires (idéations et/ou tentatives)
[ explication proposée: en raison de la sévérité et de la chronicité de leurs problèmes, les personnes qui font plus de récidives seraient plus nombreuses à participer aux thérapies]

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3.3.3.4- Comment améliorer l’adhérence au traitement?

Bien que basées sur peu d’études, quelques stratégies ont été vérifiées pour améliorer l’adhérence au traitement:

Stabilité du lieu et du thérapeute Les résultats de l’étude de Torhorst et al. (1987) ont démontré que les personnes traitées par le même thérapeute adhéraient mieux au traitement que lorsque celui-ci impliquait un changement d’environnement et d’intervenant.
Relance – visite à domicile L’étude de van Heeringen et al. (1995) a révélé une augmentation de 10 % de l’adhérence au traitement suite à des visites à domicile par une infirmière. L’objectif des visites était de discuter des raisons pour lesquelles les patients ne venaient pas aux traitements et de réévaluer leurs besoins.
Faire participer la famille ou l’entourage des adolescents L’adhérence au traitement chez des adolescentes suicidaires a augmenté suite à une séance de thérapie familiale durant laquelle était soulignée l’importance de suivre un traitement afin de sortir de la crise suicidaire. La prise de conscience des parents a probablement joué un rôle dans la présence des adolescentes aux sessions ultérieures (Rotheram-Borus et al., 1996).

Dans l’étude de Harrington et al. (1998), on a observé que, à la suite des sessions de thérapie à domicile dans le but d’augmenter l’adhérence au traitement, 74 % des familles ont participé à au moins quatre des cinq sessions prévues .

L’étude de Donaldson et al. (1997) a révélé qu’à la suite d’une tentative de suicide, les adolescents que l’on a rencontrés avec leur famille afin de les sensibiliser à l’importance de suivre leur thérapie et qui se sont engagés verbalement à assister à au moins quatre sessions, ont participé à plus de sessions de thérapie.


Sur la base des résultats actuels, les psychothérapies en général semblent efficaces pour diminuer les idéations suicidaires, et les psychothérapies cognitives-comportementales en particulier semblent indiquées pour diminuer le risque de récidive de tentatives de suicide. Il est toutefois difficile de tirer des conclusions claires sur l’efficacité de ces thérapies. L’adhérence au traitement des personnes suicidaires est un élément déterminant du succès des thérapies pour diminuer et contrer les comportements suicidaires à long terme. Des stratégies visant à renforcer l’adhérence doivent être développées, par exemple en assurant la transition et la continuité du traitement lorsqu’un changement de contexte (milieu hospitalier / thérapie dans la communauté) ou de thérapeute se révèle nécessaire.
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Copyright CRISE 2008, dernière mise à jour: 2 mai 2008