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5. Traitement des personnes suicidaires
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Traitement pharmacologique de la dépression

» » 4.2- Essais cliniques randomisés avec groupe placebo

» 4.2.1- Description

Plusieurs recherches ont démontré que la prescription d’antidépresseurs est un traitement efficace de la dépression clinique (Hirschfeld, 1999), plus particulièrement encore lorsque le traitement pharmacologique est combiné à un traitement thérapeutique psychosocial (Haw et al., 2002; Segal et al., 2002). Sur la base de ces résultats, on peut donc se demander si le traitement pharmacologique est efficace pour diminuer les idéations et tentatives de suicide. Le devis de recherche qui permet de déterminer l’efficacité réelle des antidépresseurs en matière de prévention des comportements suicidaires est l’essai clinique randomisé avec groupe placebo.

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» 4.2.2- Preuves empiriques

Nom (année)

Pays Temps de traitement (semaines) Nombre de sujets Taux de tentatives Taux de suicide
Gr. Exp. Gr. Placebo Gr. Exp. Gr. Placebo
Beasly et al. (1991) États-Unis1 5-6 sem. 1 765 (fluoxetine) 569 (placebo) 0,2 % 0,2 % nm nm
Khan et al. (2000) États-Unis2 4 à 8 19 639 2,9 % 2,7 % 0,8 % 0,4 %
Khan et al. (2001) États-Unis2 4 à 12 23 201 6,3 % 6,7 % 0,6 % 0,5 %
Storosum et al. (2001) Pays-Bas 3 Moyenne de 5,8 12 246 0,4 % 0,4 % 0,1 % 0,1 %
Khan et al. (2003) États-Unis2 nm 43 277 nm nm 0,6 % 0,5 %
Fergusson et al. (2005) Divers pays4 Moyenne de 10,8 87 650 OR = 2,28 5 - nm nm
Gunnell et al. (2005) Divers pays6 Moins de 10 > 40 000 OR = 1.57 7 - OR = 0,85 (ns) 8 -


Les résultats de ces études soulèvent une controverse:

  • Plusieurs études n’indiquent aucun effet bénéfique des antidépresseurs par rapport au placebo en ce qui concerne la prévention des comportements suicidaires (Beasly et al., 1991; Khan et al., 2000; Khan et al., 2001; Khan et al., 2003; Storosum et al., 2001)

  • Des méta-analyses récentes suggèrent même que la prise d’antidépresseurs augmente le risque de suicide (Fergusson et al., 2005; Gunnell et al., 2005).


    • Selon Martinez et al. (2005), il n’y aurait pas de différence quant aux risques de comportements suicidaires selon le type d’antidépresseurs prescrits, que ce soit les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRI) (ex. Citalopram, Fluoxetine, Fluvoxamine, Paroxetine, Sertraline) ou les antidépresseurs tricycliques (ex. Amitriptyline, Doxepin, Imipramine, Trazodone). Gibbons et al., 2005 arrivent toutefois à des conclusions différentes à partir des résultats d’une étude écologique qui suggèrent un risque plus grand de suicide en lien avec la prescription d’antidépresseurs tricycliques.

    • Chez les adolescents plus particulièrement, des méta-analyses tenant compte de données publiées, mais aussi de données non publiées, révèlent que le traitement par antidépresseurs (sauf avec la fluoxetine) pourrait augmenter le risque de comportements suicidaires (idéations et tentatives) ( Whittington et al., 2004 ; Hammad et al., 2006; Hetrick et al., 2009). [voir la mise en garde émise par Santé Canada et par la FDA quant au risque du traitement de la dépression par antidépresseurs chez les moins de 18 ans] . Le lien entre prise d’antidépresseurs chez les enfants et adolescents et décès par suicide n’est cependant pas clair.

    • Il est important de souligner que ces études portent sur les premières semaines entourant le début de la prise d’antidépresseurs (entre 4 et 12 semaines). Il est possible, sans que l’on puisse le conclure sur la base de ces études, que le risque suicidaire soit plus élevé au début de la prise d’antidépresseurs.
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» 4.2.3- Problèmes méthodologiques

Deux positions s’affrontent quant à la prise d’antidépresseurs comme moyen pour diminuer le risque de suicide. Certains auteurs (par ex. Hirschfeld, 2000; Gibbons et al., 2007) avancent qu’il s’agit d’une stratégie efficace, bien qu’il y ait peu d’évidences empiriques pour appuyer une telle hypothèse. D’autres (ex.: Fergusson et al., 2005; Gunnell et al., 2005) soutiennent que la prise d’antidépresseurs pourrait augmenter le risque de suicide. Des études et méta-analyses récentes apportent toutefois quelques nuances quant à ce risque accru associé à l’utilisation des ISRI; ce risque serait circonscrit aux idéations suicidaires et tentatives de suicide puisqu’on ne dénombre aucun cas de décès par suicide attribué à la prise d’antidépresseur (Bridge et al., 2007; Hammad et al., 2006; Hetrick et al., 2009). Quelle que soit la position, certains aspects méthodologiques sont invoqués pour expliquer les résultats obtenus jusqu’à maintenant.

 

Justification Favorable aux antidépresseurs Défavorables aux antidépresseurs
Le suicide et les tentatives de suicide sont des événements rares   Ce qui explique l’absence de différence dans les comportements suicidaires entre le groupe expérimental et le groupe placebo dans les études antérieures puisqu’il est très difficile d’établir une relation significative entre ces deux phénomènes (traitement et comportements suicidaires) d’un point de vue statistique (Fergusson et al., 2005).

Gunnell et al. (2005) estiment à environ 2 000 000 le nombre d’individus nécessaire dans un essai clinique randomisé pour détecter un risque de suicide associé à la prise d’antidépresseurs.
Problème de représentativité (exclusion de certaines personnes) Les personnes suicidaires et celles souffrant de comorbidité psychiatrique ou médicale sont souvent exclues pour des considérations éthiques (Hirschfeld, 2000; Hetrick et al., 2009; Weisberg et al., 2009; Wisniewski et al., 2009). Il est donc difficile d’affirmer que les antidépresseurs n’ont pas d’effet sur la diminution des comportements suicidaires. Parfois seules les personnes qui répondent bien aux ISRI étaient inclues dans l’échantillon (Fergusson et al., 2005).
Période de suivi très courte (de 4 à 8 semaines) Il est possible que les personnes n’aient pas pris le médicament suffisamment longtemps pour qu’il fasse effet, ou qu’il a seulement eu le temps d’augmenter le niveau d’énergie de la personne sans avoir d’incidence sur son humeur, augmentant ainsi le risque de suicide (Hirschfeld, 2000). Cette période serait trop courte pour pouvoir détecter un effet (positif ou négatif) des antidépresseurs sur les comportements suicidaires (Fergusson et al., 2005; Gunnell et al., 2005).
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» 4.2.4- Explications possibles du manque de preuves empiriques de l’efficacité des antidépresseurs

  • Le traitement par antidépresseurs n’est pas suffisant en lui-même pour prévenir les comportements suicidaires et devrait être utilisé en complémentarité avec un traitement psychologique, comme la thérapie cognitive-comportementale.
    • Selon Haw et al. (2002) et Segal et al. (2002), la combinaison de la pharmacothérapie et de la psychothérapie est plus prometteuse que l’une ou l’autre de ces stratégies prises isolément. À cet effet, des méta-analyses ciblant des études réalisées auprès des jeunes en particulier suggèrent que le traitement par antidépresseurs combiné à une thérapie cognitive-comportementale serait plus approprié en termes de bénéfices/risques qu’une de ces deux stratégies seules (Vitiello, 2009).

    • Van Praag (2002) ajoute que le système médical prend peu en compte l’origine et le développement du trouble et des problématiques associées au suicide (notamment sur le plan de la personnalité), au profit d’un traitement exclusivement biologique par médication. Ainsi, les psychothérapies sont moins souvent recommandées par les médecins et les psychiatres, alors qu’elles sont probablement essentielles à la guérison.
  • Trois études (Andersen et al., 2001; Isacsson et al., 1994; Henriksson et al., 2001) ont révélé que peu des personnes dépressives qui se sont suicidées ont été traitées aux antidépresseurs au moment de leur décès. Ils suggèrent donc qu’une augmentation de la prescription d’antidépresseurs pourrait diminuer le nombre de décès par suicide. Cette hypothèse ne peut toutefois se vérifier avec les études citées précédemment puisque les personnes présentant un risque modéré à élevé de suicide sont souvent exclues de ces études.
    • À cet effet, Isometsä et al. (1994) ont démontré à partir d’autopsie psychologique que la plupart des personnes décédées par suicide ne recevaient aucun traitement pour la dépression malgré le fait que 63 % des hommes et 37 % des femmes avaient reçu un tel diagnostic. Seulement 3 % d’entre eux recevaient des doses appropriées d’antidépresseurs et 7 % étaient en thérapie régulière. Selon les auteurs, le déficit de traitement et de suivi des hommes souffrant de dépression serait particulièrement préoccupant.

    • Par contre, l’étude d’ Oquendo et al. (2002) n’a pas révélé d’effet préventif des antidépresseurs sur les comportements suicidaires puisque parmi les patients qui ont fait une tentative de suicide au cours de la période de suivi (15 %), près de la moitié (43 %) recevaient des doses appropriées.
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» 4.2.5- Le risque de décès causé par l’intoxication aux antidépresseurs

Une autre préoccupation importante est celle du risque de suicide par intoxication aux antidépresseurs des personnes qui reçoivent un tel traitement. Sur la base des connaissances actuelles, une telle crainte n’est toutefois pas confirmée.

  • Il semblerait que cette forme de médication soit rarement utilisée comme moyen pour s’enlever la vie: seulement 5 % des personnes décédées par suicide en Suède avaient des doses toxiques d’antidépresseurs dans le sang au moment du décès (Isacsson et al., 1994).

  • Trois études récentes ont démontré que les taux de suicide sont moins élevés par intoxication aux ISRI qu’aux tricycliques (Cheeta et al., 2004; Grunebaum et al., 2004; Reith et al., 2004), tandis qu’une analyse écologique de l’évolution des taux de suicide en lien avec celle de la prescription d’antidépresseurs a révélé des taux plus élevés de décès par intoxication aux ISRI qu’avec les tricycliques (Morgan et al., 2004). Ce résultat peut toutefois s’expliquer par l’augmentation importante de la prescription des ISRI qui est passée de 4,6 à 33,1 pour 100 000 entre 1993 à 2002, comparativement à la prescription de tricycliques qui est plutôt demeurée stable (de 17,5 à 19,9 pour 100 000).

  • Les principaux avantages des ISRI sont leur faible toxicité et leurs effets secondaires moins importants qui permettent d’améliorer l’adhérence au traitement.
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Copyright CRISE 2008, dernière mise à jour: 2 mai 2008